De ruggenprik bij de bevalling

De ruggenprik is de meest effectieve vorm van pijnbestrijding bij de bevalling. Je voelt de pijn helemaal niet meer. Maar zoals bijna altijd zitten er aan dit voordeel ook nadelen.

Er zijn twee vormen van de ruggenprik: de spinale anesthesie en de epidurale anesthesie. Tijdens de bevalling wordt er bijna altijd gekozen voor de epidurale anesthesie, dit omdat bij de spinale anesthesie het onderlichaam volledig verdoofd is en je de been- en bekkenspieren niet meer kunt gebruiken. Bij een spinale anesthesie zou je dus niet kunnen persen. De spinale ruggenprik wordt wel vaak gebruikt bij de keizersnede. Bij de epidurale anesthesie wordt er naar gestreefd om je onderlichaam (bijna) volledig pijnvrij te maken, maar wel zo dat je nog controle hebt over je spieren en dus ook gewoon kunt persen. De ruggenprik moet altijd worden toegediend door een anesthesist. Eerst wordt je rug voor een deel ontsmet en de huid plaatselijk verdoofd. Daarna moet je je rug bol maken en voelt de anesthesist met zijn vingers naar de juiste plaats tussen je wervels om te prikken. Vervolgens wordt er een lange naald tussen twee wervels door in je rug gebracht. De naald stopt in de epidurale ruimte, dit is de ruimte die ligt tussen de vliezen die je ruggenmerg omgeven en de wervelkolom. Er wordt bij een epidurale minder diep geprikt dan bij een spinale, bij een spinale komt de naald bij het ruggenmerg in de ruimte waar het hersenvocht zit. Als de naald is ingebracht wordt er eerst gecontroleerd of er geen bloedvat is aangeprikt. Als alles in orde is wordt er een katheter door de naald ingebracht. Deze katheter (een heel dun slangetje) wordt op je rug vastgeplakt en de naald wordt verwijderd. Door de katheter wordt de medicatie toegediend. Tijdens het inbrengen van de naald en katheter moet je absoluut stil blijven zitten, wat niet meevalt als je weeën hebt. Het duurt enkele minuten (tot maximaal 20 minuten) voordat de medicijnen gaan werken en je niets meer voelt.

De ruggenprik (epidurale anesthesie) is de enige methode om de pijn van de weeën volledig weg te nemen. Alle andere methoden van pijnbestrijding nemen slechts de scherpe kanten van de pijn weg.

Wat zijn de bijwerkingen van de ruggenprik voor moeder en kind:

• Bloeddrukdaling
  Een sterke daling van de bloeddruk is de meest voorkomende bijwerking van de ruggenprik. De bloeddrukdaling wordt veroorzaakt door de vaatverwijding in het verdoofde onderlichaam. Gevolgen van de bloeddrukdaling kunnen zijn: flauwvallen, lage ademhaling, vertraagde hartslag, verminderde doorbloeding van de niet vitale organen en uiteindelijk ook van de baarmoeder. Door de verminderde doorbloeding van de baarmoeder komt er ook minder zuurstof bij de baby. Zuurstoftekort bij de baby kan hier een gevolg van zijn. Studies in Amerika tonen aan dat een daling van de onderdruk tot 70 mmHg, ten gevolge van de epiduraal, voor de moeder geen problemen oplevert en dat de baby's met een normale Apgarscore worden geboren. Toch hebben deze baby's gedurende twee dagen na de geboorte een slechte zuigreflex en hebben minder spierspanning. Ter voorkoming van een bloeddrukdaling wordt er voor de ruggenprik een infuus gegeven waardoor vocht kan worden toegediend om een bloeddrukdaling tegen te gaan.

• Infecties
  Een onderzoek in Amerika onder 1218 vrouwen die hun eerste kindjekregen en waarbij geen complicaties werden verwacht, toonde aan dat 10,1% koorts (meer dan 38 graden Celsius) ontwikkelde gedurende de bevalling. Van de vrouwen die koorts kreeg, had 97,6 % een epiduraal gehad. De koorts had zeker ook gevolgen voor de baby: 22,8 % had een Apgarscore minder dan 7, normaal is dit percentage 8%. Bij een temperatuur boven de 38,3 graden Celsius (5%) had 11,5% van de baby's zuurstof nodig, normaal is dit 3% en 8,2% van deze baby's moesten worden opgenomen op de babyafdeling voor zuurstoftoediening, normaal is dit 1,3%. Urineweginfecties bij de moeder komen vaker voor na een epiduraal. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat er altijd een katheter in je blaas wordt ingebracht als je een ruggenprik krijgt. Door de verdoving van je onderlichaam voel je immers niet meer dat je blaas vol is, de katheter zorgt ervoor dat de urine constant wordt afgevoerd. Maar bekend is dat bij het inbrengen van een katheter, hoewel dit zo steriel mogelijk gebeurt, er bacteriën in de urinebuis worden gebracht die makkelijk voor een blaasontsteking of een andere vorm van urineweginfectie kunnen leiden.

• Hoofdpijn
  Na een spinaal anesthesie (bij een keizersnede wordt spinaalanesthesie gebruikt) kan ernstige hoofdpijn optreden die weken kan aanhouden. Deze hoofdpijn wordt veroorzaakt door het weglekken van hersenvocht door het prikgaatje.

• Lagere Apgarscore
  In een studie is aangetoond dat baby's van moeders die een ruggenprik kregen vaker een Apgarscore onder de 7 hebben. Zelfs bij een lage dosering anesthesie zijn deze gevolgen aangetoond, dit wordt in verband gebracht met het medicijn fentanyl. Dit medicijn heeft al bij een lage dosering groot effect op de baby.

Hoewel er zeer veel studies zijn gedaan naar de gevolgen van de epidurale ruggenprik op het verloop van de bevalling, zijn er maar weinig studies die betrouwbare informatie opleveren. Het is ook heel moeilijk om betrouwbaar onderzoek naar dit onderwerp te doen. Betrouwbaar onderzoek zou bijvoorbeeld blind gedaan moeten worden. Dat wil zeggen dat zowel de patiënt als de arts niet moeten weten wie wel/niet medicatie heeft gekregen. Bij de epiduraal is dit onmogelijk, zowel de arts als de patiënt weet immers wie er wel of niet een epiduraal heeft gekregen. Het feit dat beiden dit weten kan al van invloed zijn op het handelen. Een arts die weet dat de barende volledig verdoofd is, zal wellicht sneller naar de vacuümpomp grijpen dan een arts die weet dat de vacuüm extra pijnlijk is voor de patiënt. Toch zijn er enkel onderzoeken die, hoewel niet blind, redelijk tot goed betrouwbaar zijn. Deze onderzoeken* laten de volgende gevolgen zien op het verloop en de uitkomst van de bevalling:

• Verlengde ontsluitingsduur: vooral bij een vroeg gegeven epiduraal (minder dan 4 centimeter ontsluiting) lijkt de duur van de ontsluiting langer te zijn dan bij een bevalling zonder epiduraal. Dit gevolg wordt door een aantal factoren veroorzaakt:
  1. door alle slangen en dergelijke zal je meer op bed liggen na een epiduraal. Ook zijn je benen toch wat slap en kun je dus minder makkelijk staan. Bekend is dat de weeën afnemen als je op je rug ligt, probeer dus van houding te wisselen, ga bij voorkeur iets rechtop zitten of lig op je zij.
  2. Pijnbestrijding heeft een remmende werking op het niveau van endorfines. Endorfines (lichaamseigen pijnstillers) stijgen naarmate je meer pijn voelt. Door de daling van de endorfines, daalt ook je prostaglandine spiegel. Prostaglandines zorgen ervoor dat de weeën krachtiger worden. Doordat je weeën afzwakken moet er vaker een infuus met wee-opwekkende middelen worden gegeven bij een epiduraal. De wee-opwekkende middelen kunnen weer voor een weeënstorm zorgen. Niet alle baby’s kunnen een weeënstorm goed verdragen zodat de hartslag van de baby kan dalen, als gevolg hiervan moet er een spoed keizersnede worden uitgevoerd.
• Stijging van het aantal kunstverlossingen (inclusief keizersnede): de meningen over het al dan stijgen van het aantal kunstverlossing zijn sterk verdeeld. Zoals al eerder aangegeven is het zeer moeilijk om goed onderzoek te doen naar de gevolgen van de epiduraal op de uitkomst van de bevalling. Toch lijken goede onderzoeken* aan te geven dat het aantal kunstverlossingen (vacuüm en tang) stijgen ten gevolge van de epiduraal. Deze stijging is deels te verklaren door de verdoving. Hoewel je nog wel kunt persen, heb je vaak geen persdrang en moet je dus alles op eigen kracht doen. Het persen is al moeilijk genoeg als je wel persdrang hebt, zeker bij een eerste kindje. Als je moet persen zonder persdrang is het vaak heel moeilijk om de juiste richting te vinden waar je heen moet persen en voldoende kracht te verzamelen. De persweeën helpen je immers niet mee. Daarnaast zijn de weeën vaak minder krachtig, hierdoor wordt de baby ook minder gedwongen om zijn inwendige spildraai te voltooien. Met als gevolg dat het hoofdje niet in de ideale positie in het bekken ligt. Dit zorgt ervoor dat het hoofdje meer ruimte nodig heeft en hierdoor wordt het nog moeilijker om het hoofdje naar beneden te persen. Zowel het feit dat je minder/geen persdrang voelt als het feit dat de inwendige spildraai soms niet wordt voltooid zorgen ervoor dat het aantal kunstverlossingen bij gebruik van een ruggenprik toeneemt. Als de baby voldoende is ingedaald dan is het mogelijk om de baby geboren te laten worden met behulp van een vacuümpomp of verlostang (hoewel de tang steeds minder gebruikt wordt omdat deze meer schade lijkt toe te brengen aan de bekkenbodem. Is het hoofdje van de baby nog niet voldoende ingedaald dan zal er niets anders opzitten dan een keizersnede. Studies tonen aan dat de kans dat je een keizersnede krijgt na een ruggenprik met factor 2 tot 3 stijgt.*

In Nederland is het niet gebruikelijk om standaard een ruggenprik te geven. Alleen bij bevallingen die heel moeizaam en extreem pijnlijk verlopen, is de ruggenprik een optie. De ruggenprik moet gegeven worden door een anesthesist. Die is niet altijd (buiten de 'normale' werktijden is er meestal geen anesthesist in het ziekenhuis) aanwezig, het is dus afhankelijk van het ziekenhuis en hun beleid of je al dan niet op ieder moment een ruggenprik kunt krijgen. Een normaal verlopende bevalling wordt begeleidt door je verloskundige. Of je nu kiest voor een thuisbevalling of een poliklinische bevalling, je verloskundige is je aanspreekpunt. Zij is dus ook degene die in eerste instantie je vraag om pijnbestrijding zal moeten beoordelen. Als je denkt dat je bij te veel pijn misschien een ruggenprik wilt, is het verstandig dit onderwerp eens met je verloskundige te bespreken. Het is wel zo plezierig als je weet hoe jouw verloskundige over pijnbestrijding denkt. Ik vind het een plezierige gedachte dat de mogelijkheid van pijnbestrijding aanwezig is bij extreem moeizaam verlopende bevallingen of als de barende de pijn niet kan verdragen. Maar ik zou er zeker voor pleiten om niet om te slaan in 'Amerikaanse toestanden' waarbij in sommige ziekenhuizen 90% van de vrouwen die voor het eerst een kind krijgen een ruggenprik krijgt. De ruggenprik blijft immers een medische ingreep met alle gevolgen van dien. Ik ga ervan uit dat de overgrote meerderheid van de verloskundigen in Nederlander ook zo over denkt. Pijnbestrijding is een goed hulpmiddel als het niet anders kan of als de barende aangeeft de pijn niet te kunnen verdragen.

Hoewel het in Nederland niet gebruikelijk is om van tevoren afspraken te maken over het toedienen van epiduraal anesthesie, is het soms wel mogelijk. Vooral als je bijvoorbeeld je eerste bevalling als zeer traumatisch hebt ervaren, kan het zinvol zijn om vóór de volgende bevalling afspraken te maken. Niet alle ziekenhuizen zullen meewerken aan een verzoek tot een ruggenprik zonder dat hier een medische indicatie voor is. Lang niet alle ziekenhuizen zijn ook in staat om op ieder moment van de dag (en nacht) een ruggenprik toe te dienen. De anesthesist is immers niet altijd aanwezig. Als je dus vóór de bevalling al zeker weet dat je een ruggenprik wilt, is het zaak ruim van tevoren afspraken te maken. Overleg met je verloskundige of arts welk ziekenhuis of welke gynaecoloog zij adviseert en vraag om een afspraak met de gynaecoloog tijdens je zwangerschap. Zo weet je in ieder geval ruim van tevoren wat de mogelijkheden zijn in het ziekenhuis bij jou in de buurt. Ook per gynaecoloog kan er een groot verschil zijn in hun houding ten opzichte van pijnbestrijding. Als de éne gynaecoloog je verzoek niet wilt honoreren, wil dat nog niet zeggen dat een andere gynaecoloog dit ook niet doet. Bedenk wel dat een ruggenprik een medische ingreep is met de nodige consequenties en bijwerkingen. Daarnaast zorgt een ruggenprik ervoor dat de kosten van de bevalling fors toenemen. Kost een normale, door de verloskundige begeleide, bevalling in het ziekenhuis rond de 750 euro. Als er een ruggenprik wordt gegeven is er sprake van een medische bevalling, onder begeleiding van de gynaecoloog en met inzet van een anesthesist en een team verpleegkundigen die hierbij assisteren. Al met al nemen te kosten van deze bevalling al gauw toe tot 2000 euro. De complicaties (zie effecten van de ruggenprik op de bevalling), het op voorhand al medisch maken van een gezonde bevalling en de sterk verhoogde kosten, zorgen ervoor dat we in Nederland terughoudend zijn ten opzichte van het geven van een ruggenprik zonder medische indicatie.

De patiëntenfolder van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie over pijnbestrijding bij de bevalling

Intrapartum Maternal Fever and Neonatal Outcome 1998
Analgesia and the outcome of labor, Mark C.Norris, anesthesist
Epidural Analgesia in Labor, James Thorp, obstetrician